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脊柱滑脱症概述

日期：2004-10-6 来源: 编辑：

关键词：脊柱滑脱症
    1853年，Killian将脊柱滑脱症定义为“一个椎体与其相邻的下一椎体相对向前滑移”，在绝大多数病人滑脱发生在骶骨上，但也有少量滑脱发生在第五、第四，甚至更高的节段。

    l    脊柱滑脱的病因及分类

    脊柱滑脱症的病因是多种多样的，按其发病原因和解剖学特征可分下列几型：

    （1）I型    先天性。为先天畸形所致，可分为三个亚型，Ia型，该型为关节突发育不良并呈水平排列，通常两侧平面不对称，还常常伴有宽脊柱裂，上述畸形使得腰骶部非常薄弱，不能支持体重，导致滑脱。该型的稚弓峡部和神经弓多完整，因此滑脱一般不致超过35％，但常对马尾形成很大的压力，腘绳肌可以高度紧张。Ib型，该型为关节突呈异常矢状排列，后方支持结构也同样有发育不良，一侧的关节突后端较前内旋，使其不稳，易于滑脱。由于该型病人的神经弓多完整，极少发生高度滑脱。Ic型，这一型为其它可以造成脊柱滑脱的先天性畸形，如椎体发育不全所致的先天脊柱后凸和骶骨的前或后成角畸形。

    （2）II型     椎弓峡部崩裂性。均为峡部的应力骨折所形成，可分为两个亚型，IIa型，峡部应力骨折而致峡部崩裂。IIb型，峡部应力骨折愈合，椎弓完整但拉长。

    （3）III型     退行性。脊柱和关节突的长期退行性不稳，病变水平的关节突发生再塑形。旋转应力首先造成损伤，继之前滑椎体的下关节突发生小压缩性骨折，随滑脱的发展，关节突逐渐改变为水平方向。退行性滑脱伴有旋转不稳，一侧的关节总是较另一侧移位大，而移位重侧为比例矢状排列的一侧。女性退行性滑脱发生率较男性高6倍，L5节段较其它节段高6～9倍。L5骶化的较未骶化的高4倍，另外髂嵴连线水平较低者发生率也较高。该型滑脱很少超过33％。

    （4）IV型     创伤性。椎弓的钩状部的急性骨折，也可有椎弓根骨折，但多无峡部骨折。创伤性滑脱总是发生于严重的创伤，并且是在创伤后逐渐发展加重的，时间可以是数周或更长，因此它不是急性骨折－脱位。

    （5）V型     病理性。全身或局部骨骼病变所造成，是一种少见的类型。分为两个亚型，Va型，全身性骨病，如：骨质疏松症（Alers－schoenberg’s disease）等。 Vb型，局部性骨病，如：骨感染、肿瘤和其它破坏性病变。

    （6）VI型     手术后滑脱，发生于手术减压切除过多的后方支持结构之后。

    2    各种脊椎滑脱的临床特点和诊断

    2.1        先天性

    2.1.1.     Ia型（1）较其它类型滑脱发生的更早；（2）滑脱严重；（3）病人多有严重的腘绳肌痉挛，但若伴有脊柱裂，神经情况多较好；（4）较其它类型更需融合。

    2.1.2    Ib型（1）高度滑脱少见；（2）病人多因腿痛、背肌和腘绳肌痉挛和步态改变而求医；（3）L5水平以下的马尾常受压；（4）单纯融合，未同时减压，病人的神经症状恢复很慢，但可最终恢复。可在融合坚固后再行减压。

    2．2    退行性

    （1）少见于 40岁以下；但发生率随年龄增长，在高龄者非常常见；（2）女性较男性常见；（3）可发生两型疼痛，间歇性跛行和坐骨神经痛；（4）滑脱多不大于33％；（ 5）严重的神经损害罕见，但可见垂足；（6）即使有坐骨神经痛，也无坐骨神经牵拉征;(7)多数病人勿需手术治疗。

    2．3    峡部崩裂性

    （1）罕见于5岁以前；（2）多在小学一年级时开始发病；（3）4％在7岁发生；（4）多见于11—15岁和少年运动员；（5）从事剧烈和强对抗性运动者可在青年期发生；（6）女性的高度滑脱发生率是男性的4倍；（7）多因腰腿痛而求医；（8）滑脱可在成年期明显加重，但极罕见；（9）＞ 10％的滑脱即使从事重体力工作也多不出现症状， 10％～ 25％的滑脱可引起某些症状，而＞ 25％多造成背痛；（10）L5椎体的楔变可增加出现症状的可能性；（11）矢状面旋转的增加较滑脱本身更容易引起身体姿态的改变；（12）即使高度滑脱也不致引起分娩问题。

    3    滑脱进展的危险因素

      (1)年龄：越年轻就越容易进展。

    （2）性别：女性的严重滑脱发生率较男性高4倍。

    （3）存在脊柱裂：发生率略高。

    （4）L5椎体楔变：L5的严重楔变是一个不良的预后指征。

    （5）S1前缘圆滑：S1前缘变圆也是一个不良的预后指征，变圆的范围越向后，预后就越差。

    （6）S1椎体前后径减少：几乎所有的严重滑脱病人的S1椎体前后径均减少。

    4    脊柱滑脱的有关测量方法

    （l）椎体滑脱率             见图1。

    （2）滑脱角                 见图2。

    （3）L5椎体楔变率              见图3。

    （4）骶骨倾斜角             见图4。

    （5）腰椎前凸角             见图5。

    （6）矢状面旋转角             见图6。

      (7)骶骨上缘变曲率           见图7。

    （8）骶骨水平角             见图8。

    5    脊柱滑脱症的治疗

    5．1    儿童I、II型滑脱的治疗

    5．1．1     手术指征     儿童脊柱滑脱症的脊柱融合指征如下：（1）症状严重并影响日常生活超过8个月；（2）腘绳肌严重痉挛；（3）滑脱进展；（4）对于非常年幼的儿童（7岁以下）的I度以上滑脱，尽管症状不重，但滑脱发展。

    5．1．2     手术方法的选择    对于I或II型的滑脱，不论滑脱的类型、程度、是否有坐骨神经痛和神经损伤或腘绳肌痉挛，应予原位融合，不必减压。如果神经痛严重，可卧床3～6周，使疼痛缓解。对于少数马尾严重嵌压的病例，也应先行广泛融合，再行减压，因为先减压会使融合极为困难，难获牢固融合，除非同时或二期行前路椎间融合。融合病人必须用石膏背心固定，否则滑脱就可能进展。

    5．2    退行性脊柱滑脱症

    现在，因退行性滑脱而求医较因其它类型更为常见，一般多可通过保守治疗解决其症状。但对于腰痛严重并持续不能缓解和并发马尾综合症及神经根压迫征者，手术是有益的。Renolds等对退行性滑脱的临床调查结果显示：（1）腿痛中70％为坐骨神经痛，30％是间歇性跛行；（2）41％椎管造影异常，每一例L4－L5滑脱的病人都是L5神经根受压而不是L4神经根；（3）滑脱度为2～13mm，平均4mm；（4）年龄、术前滑脱度。术后滑脱度和术后丢失度与疼痛的缓解无相关性；（5）脑脊液中蛋白含量增高者预后差；（6）在术后2年滑脱仍可进展；（7）76％的患者髂嵴连线低于 L4－5间盘水平。退行性滑脱一般很少＞I度，故多不需复位，手术的目的主要是缓解腰痛和解除神经压迫。Wiltse等认为在滑脱节段减压的范围不要过宽，有必要保留关节突，他主张所谓“中线减压”，即保留全部关节突。随访结果表明，中线减压后70％的病人结果优良，而完全减压者只有3O％优良。作者对38例伴有严重腰痛的退变性患者进行前路减压椎体融合术，随访22例患者，随访时间为6个月～8年，平均3年5个月。优13例，良6例，可2例，差1例，该例患者24岁，因退行性滑脱行L4－5椎体间融合，术后3个月下地活动，腰痛复发，经检查植骨断裂。二次手术在原位补充融合，术后卧床4个月，植骨融合，术后症状消失。本组无排尿及性功能障碍等并发症，一例X线平片显示融合间隙不等宽，融合侧（左侧涧隙略高，外观无明显侧弯畸形。前路手术通过摘除间盘及撑开椎间隙，可减轻椎管内的

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